委托单位名称_______
住所地_______
法定代表人或主要负责人姓名:_______职务:_______
受委托人姓名:_______性别:_______年龄:_______
工作单位:_____________________
住址:_____________________
电话:_____________________
现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:
委托单位: 公章
受委托人:
年 月 日
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