委托单位（以下称甲方）：______________
地址：______________
联系电话：______________
传真号码：______________
法人代表：______________
经营负责人：
受托单位（以下称乙方）：______________有限公司
地址：______________
联系电话：______________
传真号码：______________
甲方受权委托乙方开展安全技术咨询服务工作，经甲、乙双方友好协商，达成一致，甲方授权委托事项具体如下：
一、委托项目的名称：
甲方现正式授权乙方为甲方提供安全技术咨询的服务工作。（在下面适当的括号内打√。）
□预评价□现状评价□验收评价□其它_______
二、具体开展技术咨询工作的时间与内容：
从甲方授权委托之日起，乙方组织有关技术人员可正式投入对甲方委托的项目开展前期的各项咨询服务工作。（包括收集资料、现场调研，查找法规、数据分析、危险识等）
三、甲方将依照乙方提出的时间和内容要求，全力配合并及时提供安全技术咨询工作中所属的相关资料和文件，并确保提供资料、文件的真实性，全面性和有效性负责。
四、甲方将指派有关专业技术人员专责配合协助乙方开展安全技术咨询服务工作，并为乙方的技术人员提供在甲方现场开展工作的一切方便和条件。
五、乙方为甲方开展安全技术咨询工作及为技术咨询开展前期的各项服务工作的具体费用与支付方式在合同中明确，授权委托书与合同具有同等的法律效力。
六、本授权委托书由委托方签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：______________
代表（签名）：______________
日期：_______年_____月____日
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