()хх字第хх号
兹证明ххх(男或女，хх年х月х日出生，现住хх省хх市хх街хх号)于хх年х月х日来到我处[或在хххх(地点名称)]，在我的面前，在前面的ххх声明书(委托书)上签名(或盖章)。
中华人民共和国хх省хх市(县)公证处
公证员(签名)
хх年х月х日
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