未受刑事处分公证书
（5）
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（）хх字第хх号
兹证明хх（男或女，хх年х月х日出生，现住台湾省хх市х街х号）于хх年х月（注）以前在中国居住期间未受刑事处分。
中华人民共和国хх省хх市公证处
公证员（签名）
хх年х月х日
注：此日期指当事人离开大陆去台湾定居的时间。
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