(______)___字___号
兹证明______(___(性别)，______年___月___日出生)是_________的生身母亲。根据《中华人民共和国民法通则》第十六条的规定，_________是未成年人_________的法定监护人。
中华人民共和国___省___(县)公证处
公证员：__________________(签名)
__________年_________月_________日
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